Era del médico o paternalista: Todo para el paciente sin el paciente
Se establecía así una relación
vertical y asimétrica en la que el médico ordenaba como un padre benévolo y el
paciente se dejaba llevar hacia el bien (que él no ha elegido) como un niño
sumiso.
Era del paciente: Todo para el paciente con el paciente
La toma de decisiones compartida no resulta
siempre de un diálogo entre iguales, pues la relación no es perfectamente
simétrica pero la decisión final resulta de un proceso (a veces largo y
conflictivo) en el que convergen y se ajustan la información técnica que el
médico proporciona con los deseos y valores personales del paciente (dentro del
marco formado por las terceras partes). El médico propone y, por primera vez en
la historia, el enfermo dispone.
Era de la burocracia norteamericana: Todo para el burócrata
sin el contribuyente ni el médico
Se trata de una
ideología imperante aún en EE.UU que en
España y el resto de Europa puede decirse que es poco conocida
más allá de la experiencia británica del General Practitioner Fundholding del National Health Service.
La aplicación práctica de estos preceptos en diversas organizaciones
sanitarias de EE.UU ha priorizado la gestión tanto administrativa como financiera en salud como un fin y no como
un medio. Ha establecido una cascada
de relaciones contractuales gobernadas por los mismos principios: el
financiador (en ocasiones el estado, en otras ciertas entidades privadas)
establecen un acuerdo a través del correspondiente contrato con un proveedor de
servicios (a menudo una aseguradora), que a su vez establece contratos
correspondientes con los profesionales que realizarán la provisión de los
servicios. Los contratos establecen determinadas cláusulas y objetivos de
obligado cumplimiento en relación con el ajuste a un presupuesto inicial, así
como a la consecución de determinados estándares (calidad, satisfacción,
utilización de protocolos, volumen de pacientes atendidos, etc.).
Los
asegurados únicamente reciben los servicios establecidos en sus pólizas.
Del
grado de cumplimiento del contrato deviene su prorrogación en años sucesivos o
no a los proveedores.
Del nivel de utilización de los servicios dependerá también
la posibilidad de mantener el aseguramiento con esa entidad por parte del
usuario.
Algo así como convertir el aseguramiento de la salud en el seguro de nuestro
coche: si tienes varios siniestros al año te suben la prima o te expulsan y
¡listo!
La
experiencia británica en Managed Care
denominada “de los Médicos Generales Gestores de Presupuesto” (General Practitioner
Fundholding), a pesar de que fue mucho más moderada, sólo obtuvo resultados contradictorios, y no
aportó evidencias de aumento en materia de satisfacción de pacientes. Sin
embargo, sí confirmó uno de los mayores
riesgos potenciales que conlleva: el riesgo de selección adversa de pacientes,
es decir la posibilidad de atender únicamente a aquellos pacientes que no sean
especialmente gravosos, excluyendo a los aquejados de enfermedades graves,
prolongadas y de alto coste para el servicio.
Advertencia
El fin de la medicina debe ser la atención del paciente y la economía un
medio para lograr ese fin.
En mi opinión, nunca el lucro puede ser lo que mueva la gestión sanitaria: por eso que es tan
discutible el uso de términos como cliente o contribuyente en vez de paciente o
el de empresa sanitaria en vez de centro de salud u hospital. 